Pancréas

Lésion du pancréas sous la forme d'une rupture ou d'une ecchymose

Il y a des blessures ouvertes et fermées du pancréas. Les blessures ouvertes sont causées par des blessures par balle et par couteau, fermées - avec un traumatisme abdominal contondant. Les dommages peuvent être isolés ou associés à des dommages aux organes voisins (duodénum, ​​estomac, intestin grêle).

Les lésions pancréatiques sont de quatre types: 1) contusion et hémorragie dans le tissu glandulaire, 2) rupture superficielle de la capsule et du parenchyme pancréatique, 3) rupture profonde du parenchyme sans lésion du canal pancréatique, 4) rupture du pancréas avec atteinte du canal.

Lorsque la tête du pancréas est endommagée, dans laquelle se trouvent les gros vaisseaux, les signes de saignements intra-abdominaux prévalent. Si le corps et la queue sont endommagés, les symptômes de la pancréatite post-traumatique aiguë et ses complications (kystes et fistules pancréatiques) prévalent.

Le tableau clinique et le diagnostic. Avec une blessure massive, des saignements dans la cavité abdominale, des symptômes de choc traumatique. Plus tard, des signes de pancréatite traumatique apparaissent et, en cas de lésion des organes creux, une péritonite se produit. Les patients se plaignent de douleurs aiguës dans la partie supérieure de l'abdomen, irradiant dans le dos, portant souvent le caractère d'herpès, de nausées et de vomissements.

Le diagnostic de lésion du pancréas due à l'absence de symptômes pathognomoniques est difficile.

Le traitement n'est que chirurgical. L'opération doit être réalisée avant le développement de processus inflammatoires dans le pancréas lui-même, dans la cavité abdominale et dans le tissu rétropéritonéal.

Pour les petites ruptures pancréatiques, l'hématome résultant est enlevé, les ruptures du parenchyme sont suturées avec des sutures séparées et la poche buccale est drainée par un moyen de contraception dans la région lombaire.

Si la moitié gauche du pancréas est endommagée en violation de l'intégrité des canaux, une résection du corps et de la queue est effectuée.

Lorsque la tête du pancréas est écrasée avec une rupture du canal pancréatique principal, une pancréatectomie ou une résection pancréatoduodénale est réalisée, bien que ces opérations soient assez complexes et traumatiques et que la mortalité postopératoire atteigne 60 à 80%.

Types de blessures

La classification générale des dommages dont peut souffrir le pancréas est de trois types:

  • ouvert lorsqu'il est blessé par une arme à feu, des objets tranchants ou coupants,
  • fermé, reçu avec des bosses contondantes dans l'estomac,
  • les salles d'opération résultant des résections ou d'autres types d'opérations abdominales.
Blessure ouverte de la cavité abdominale.

  • isolement, lorsque seuls les tissus glandulaires sont affectés,
  • combinaison avec des lésions aux organes adjacents, par exemple, 12 processus duodénal ou de l'intestin grêle, l'estomac, ce qui se produit en raison de l'emplacement spécial de l'organe glandulaire.

Blessures fermées souvent exposés corps du tissu glandulaire. Pendant la frappe et la montée de la pression intra-abdominale, cette zone est fortement pressée contre la colonne vertébrale. Le traumatisme a quatre niveaux de gravité:

  1. Ecchymose, accompagnée d'une hémorragie dans le tissu glandulaire.
  2. Rupture souterraine de la coque et / ou du parenchyme.
  3. Rupture grave du tissu parenchymal sans léser le canal pancréatique.
  4. Violation de l'intégrité du conduit.

Si la tête est endommagée par de gros vaisseaux, il est possible de diagnostiquer une lésion par les symptômes caractéristiques des saignements intra-abdominaux. Si des dommages surviennent dans le corps ou dans la queue, les symptômes seront similaires à ceux de la pancréatite aiguë, consécutive à une blessure. Cette affection s'accompagne souvent de complications sous forme de formations kystiques et de fistules.

Les dommages de type ouvert sont rares. Cela est dû à l'emplacement particulier de l'organe, qui est protégé à l'extérieur par le tissu musculaire abdominal et les organes adjacents du péritoine. Le tissu glandulaire avant est solidement fixé par la colonne vertébrale et derrière - le tissu musculaire dorsal et lombaire.

Une blessure de type ouvert est possible à la suite d'une blessure par balle, d'une plaie perforante ou coupante. Cela se produit souvent à la suite d'un coup porté à l'estomac ou dans la région lombaire. Les blessures ouvertes sont susceptibles de se produire lors de compressions, de tremblements du corps, qui surviennent souvent lors d'accidents et de catastrophes. Dans la plupart des cas, une blessure ouverte affecte l'intégrité du corps de la glande.

Une lésion rare du pancréas est caractérisée par 1–4% de 100% de lésion péritonéale et 70% des pathologies de la glande.

Il y a de telles blessures dues au fort impact d'un objet contondant. Il y a de nombreux cas de violation de l'intégrité du corps résultant de l'exposition à des rayons β et γ pénétrants. Les blessures peuvent être causées par des fragments de côtes, d’ilium et de particules de la colonne vertébrale.

Un autre type de lésions fermées est causé par des lésions internes du tissu glandulaire, une infection à travers le lit vasculaire. La maladie se développe dans ce cas sur une longue période de temps. Dans le contexte de modifications dégénératives-dystrophiques, un dysfonctionnement pancréatique persistant se forme.

Les exceptions incluent les emboles qui se développent au fil des ans, à cause desquels un thrombus peut se former et se rompre à un moment donné. Il en résulte une obstruction instantanée du pancréas artériel. Il existe de brillants symptômes cliniques d'inflammation aiguë du pancréas. Les lésions les plus rarement fermées du tissu glandulaire survenues au cours d'ulcères pénétrants du corps ventriculaire et du processus duodénal 12 de l'intestin.

Types de blessures fermées:

  • blessure sans compromettre l'intégrité de la membrane de la glande,
  • rupture partielle de la glande ou de sa coquille,
  • rupture complète du corps de l'organe glandulaire.

Les blessures fermées sont caractérisées par des dommages au corps et à l'extrémité de la glande. La queue de l'organe souffre beaucoup moins souvent. Le degré de modifications structurelles et fonctionnelles de la glande en cas de dommage de type fermé dépend de:

  • nature de l'agent pathogène,
  • forces de mutilation.

Des saignements importants dans la région rétropéritonéale ou abdominale peuvent être accompagnés de blessures, d’une hémorragie vasculaire, d’une altération de l’intégrité de la membrane capsulaire ou des tissus glandulaires, de ruptures d’organes fortes et profondes et d’une infection étendue.

Si l'intégrité de l'organe est endommagée, il est observé que des enzymes glandulaires pénètrent dans les tissus voisins le long des passages pancréatiques perturbés. Les processus provoquent le développement de poches, la nécrose des cellules graisseuses et du pancréas et le blocage des vaisseaux sanguins. Dans le contexte de la fonte des tissus des glandes, des enzymes actives se développent:

  • processus inflammatoires
  • des séquestres sont formés,
  • des abcès rétropéritonéaux se forment.
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Salles d'opération

Dans ce cas, des lésions sont observées lors de la résection d'organes. Par exemple, lors de la préparation de l'estomac ou du duodénum pour l'élimination des ulcères pénétrants. Souvent, lors du retour sur le site après l'excision de l'intestin du moignon restant, la capsule est perforée. Il peut y avoir des blessures dues à la ligature du conduit ou au tissu glandulaire.

Les dommages peuvent être détectés par une pancréatite aiguë postopératoire ou une nécrose du tissu pancréatique. Souvent, la divergence des points de suture dans la souche du processus duodénal 12 de l'intestin se produit lorsque l'inflammation progresse et que la pointe de l'organe glandulaire fond. Des lésions opératoires sont possibles pendant la sphinctérotomie, nécessaire lors de la détection du syndrome postcholécystectomie ou du dysfonctionnement du sphincter de Oddi. Souvent les dégâts finissent mortels.

Des lésions du pancréas sont possibles lors du retrait de calculs du canal biliaire à travers la région rétroduodénale.

Caractéristiques cliniques et méthodes de diagnostic

Si la blessure était grave, le dommage aux organes peut être diagnostiqué par un saignement dans le péritoine, la présence de symptômes de choc post-traumatique. Une pancréatite est décelée en cas de problème tardif et, si l'intégrité des organes creux est perturbée, une péritonite survient. Les patients apparaissent:

  • douleurs coupantes en haut de l'abdomen, irradiant dans le dos ou l'entourant,
  • envie de vomir,
  • automesia.

Souvent, les symptômes spécifiques sont absents lorsque la membrane muqueuse principale du tractus gastro-intestinal est endommagée. Par conséquent, le problème est difficile à diagnostiquer. Si une suspicion survient, une échographie doit être effectuée. Le dispositif permettra d’identifier les accumulations de fluides pathogènes (sang avec exsudat), de déterminer l’état général de l’organe glandulaire et de l’ensemble du tractus gastro-intestinal, de confirmer ou d'infirmer l'intégrité de la partie péritonéale et rétropéritonéale.

L'accumulation de sang est diagnostiquée à l'aide d'un dispositif spécial de ponction, qui est injecté dans une petite incision et prélève un liquide pour analyse. Dans l’échantillon obtenu, déterminez la concentration en amylase, dont la valeur indique la présence ou l’absence de lésion du pancréas.

Dans les hôpitaux dotés d'un équipement de haute qualité, une laparoscopie est réalisée. La méthode vous permet d'identifier avec précision le type de blessure, d'effectuer la manipulation nécessaire ou une opération urgente. Tout d’abord, le saignement cesse et le tube de drainage est amené à l’organe endommagé. Lorsque de grandes quantités de sang sont détectées dans le liquide du péritoine, une laparotomie urgente est effectuée.

Lésion pancréatique

La chirurgie est le seul moyen de réparer les dommages causés au tissu glandulaire. L'opération doit être réalisée avant le début de l'inflammation dans le pancréas, le péritoine et le tissu rétropéritonéal. Si la rupture du pancréas n'est pas profonde, alors:

  • retrait d'un hématome formé,
  • coudre les endroits où le parenchyme a éclaté,
  • installation d'un tube de drainage dans le péritoine, à savoir dans la boîte à garniture avec le passage à travers l'incision opposée dans la zone lombaire.

Si la partie gauche de l'organe a éclaté et que les canaux ont été cassés, une résection (excision) du corps et de la queue du tissu glandulaire endommagé est nécessaire. Si la tête de l'organe glandulaire est écrasée en cas de lésion et que le canal pancréatique principal est déchiré, une pancréatectomie (excision pancréatoduodénale) est réalisée. Cependant, cette opération est parmi les plus complexes en raison du taux de mortalité élevé, atteignant 60 à 80%.

Les projections pour le traitement chirurgical de tout dommage au pancréas dépendent directement de la rapidité de la réponse et du temps écoulé depuis le diagnostic. Les meilleurs résultats sont les cas où l'opération a été réalisée au cours des six premières heures suivant la blessure. Avec une longue attente, l'issue et le pronostic se détériorent en raison d'une pancréatite progressive post-traumatique.

Le résultat et les conséquences de l'opération sont influencés par les facteurs suivants:

  • type de dommage
  • causes de dommages
  • la sévérité du coup,
  • une combinaison de dommages reçus, de maladies existantes, de lésions concomitantes d'autres organes,
  • méthodes utilisées aide opérationnelle.

Causes et types de lésions pancréatiques

Donc, les causes possibles de rupture du pancréas:

  • blessure par balle ou par couteau,
  • blessure grave au bas du dos ou à l'abdomen,
  • serrage prolongé et agitation des organes internes (suite à une chute ou à un accident),
  • les néoplasmes.

Le traumatisme de la glande est fermé, ouvert et opérationnel. Le plus souvent, les patients présentant une blessure fermée et un diagnostic sont admis au service de chirurgie:

  • Contusion de la glande sans rompre le péritoine qui la recouvre.
  • Rupture partielle de la paroi abdominale et contusion.
  • Déchirement de la tête, du corps ou de la queue (rarement) du pancréas.
  • Destruction complète du parenchyme.

Dans le cas d'une blessure de type fermé, l'organe est endommagé quand une personne reçoit un coup violent avec un objet contondant dans la partie supérieure de l'abdomen. Les organes intra-abdominaux mobiles (estomac, intestins, foie) sont déplacés et la glande reste immobile, car elle est attachée à la colonne vertébrale. Sous l'influence de la force d'impact et de la pression des organes internes adjacents, il est pressé contre la colonne vertébrale et est blessé.

Avec une blessure fermée, une pancréatite traumatique se développe souvent chez les patients. La raison de la survenue d'une telle pathologie peut être liée à un traitement mal organisé ou à la détection tardive d'un traumatisme latent.

Une lésion pancréatique ouverte est le résultat d'une plaie pénétrante par un couteau ou par balle, dans laquelle, en règle générale, les vaisseaux souffrent, une personne perd beaucoup de sang. Il y a souvent une mort complète ou partielle des tissus de la glande et des organes voisins en raison de l'action des enzymes digestives du suc pancréatique. Le canal excréteur principal peut rester imprévu, mais la sécrétion pancréatique affecte toujours le parenchyme, car il est présent dans les petits canaux de la glande, qui sont dans la plupart des cas endommagés.

Le type opératoire de traumatisme résulte du traitement chirurgical du pancréas ou de la résection des organes péritonéaux situés à côté. Un exemple serait une opération visant à enlever un ulcère pénétrant de la partie supérieure de l'intestin grêle. Dans la pratique chirurgicale, il existe de nombreux cas où une ponction de la capsule de tissu conjonctif de la glande survient lorsqu’on tente de restaurer l’intestin. Les dommages sont détectés lors de la détection d'une pancréatite aiguë, compliquée d'une nécrose.

Comment est la rupture du corps

Les symptômes et le traitement de l'atteinte pancréatique dépendent de la complexité de l'atteinte de l'organe. Immédiatement après une lésion de la glande, une douleur intense dans la partie supérieure de l'abdomen. En cas de blessure grave et de rupture d'un organe, la douleur peut s'étendre au bas du dos et à la région de l'omoplate. La douleur est le zona. Cette condition est généralement accompagnée de nausées et de vomissements bruns.

Les principaux signes de lésion pancréatique sévère fermée:

  • Saignements internes croissants - se manifestant par une pâleur de la peau, des vertiges, des évanouissements, une somnolence, une faiblesse.
  • Trouble du rythme cardiaque (tachycardie) - se traduit par une sensation de douleur à la poitrine, des battements de coeur fréquents, des vertiges.
  • Basse pression sanguine - se fait sentir éclatant de douleur sourde aux tempes et au cou.
  • Augmentation de la température - avec une rupture complète du pancréas ou une contrainte d'organe, la température corporelle du patient peut atteindre 40 ° C et plus.
  • Nausées et vomissements - causés par une violation du tube digestif.
  • Le péristaltisme du côlon est dû à la fermentation et à la pourriture des aliments dans le tube digestif.
  • Les changements dans la composition biochimique du sang - les taux de glucose augmentent, ainsi que la quantité d'enzymes digestives (amylase, élastase, lipase).

L’apparition, dans les premiers jours après la chirurgie, des symptômes d’une pancréatite aiguë est un signe de lésion pancréatique postopératoire. Ils manifestent une douleur intense dans la partie supérieure de l'abdomen, des nausées et des vomissements.

Lorsque la rupture de la douleur du pancréas est permanente. Dès que la péritonite commence à se développer, la douleur disparaît un peu et, dans certains cas, disparaît complètement.

Les changements pathologiques sont caractérisés par une inflammation et une nécrose partielle des tissus de l'organe. Cette condition nécessite l'introduction immédiate du tube dans la poche omental, par laquelle les antibiotiques sont administrés à l'organe enflammé.

Les conséquences

Les conséquences d'une rupture du pancréas apparaissent dans les premières heures après le traumatisme:

  • Les artères mésentériques, portales et spléniques sont bloquées en raison du rétrécissement de leurs parois, de la réduction de la microcirculation du sang et des modifications de la vitesse de sa coagulation.
  • Le parenchyme pancréatique devient œdémateux, une nécrose d'organe se développe et le sang afflue dans ses tissus.
  • L'espace rétropéritonéal est rempli de sang et ce dernier s'accumule également dans l'ouverture de la boîte à garniture en forme de fente et dans les tissus endommagés d'autres organes.

Les saignements continus dans l'espace rétropéritonéal entraînent une accumulation de sang, ce qui amène le patient à développer un neurogène (la personne ressent beaucoup de douleur) et une hypovolémie (le volume de sang circulant diminue rapidement) de l'état de choc.

Lorsque la rupture du pancréas, compliquée par l'ajout d'une infection, active la trypsine. Ce dernier provoque le fonctionnement de la sécrétion d’autres enzymes digestives. Ils pénètrent dans les passages pancréatiques perturbés des tissus corporels, ce qui entraîne le développement de pancréatites et de péritonites. Si le patient n'est pas opéré, il mourra probablement.

Diagnostic de traumatisme

Avec une plaie pénétrante de l'abdomen, le diagnostic préopératoire n'est pas effectué. Le diagnostic est confirmé directement lors de l'intervention chirurgicale. Dans d’autres cas, si une lésion du pancréas est suspectée, le médecin choisit la tactique d’examen du patient en tenant compte de la cause de la lésion et du temps qui s’est écoulé depuis sa survenue.

En cas de blessure abdominale fermée, il est particulièrement difficile de poser un diagnostic si plusieurs organes internes sont endommagés à la fois. Pour clarifier le diagnostic, certains patients prescrivent une ponction de la cavité abdominale. La procédure détermine la présence de sang dans les tissus de l'organe meurtri. Sur la base du résultat, le médecin choisit la direction du traitement.

Le diagnostic précoce d'une rupture ou d'une lésion d'un organe interne requiert la plus grande attention de la part du médecin. Le principal symptôme de lésion de la glande et d'autres organes de la région rétropéritonéale est une douleur dans la partie supérieure de l'abdomen. Mais en termes d'intensité, elle diffère encore de la douleur résultant d'un examen physique du patient (examen de la zone meurtrie) lors d'une pancréatite aiguë.

Pour la douleur dans la région épigastrique, du sang est prélevé pour analyse afin de clarifier le diagnostic de rupture ou de lésion du pancréas. Mais la présence d'enzymes digestives dans le sérum sanguin n'est toujours pas un symptôme exact des dommages aux glandes. Les médecins s’appuient sur les résultats de tests sanguins biochimiques et généraux si le sang du patient a été prélevé dans les 3 heures suivant une lésion ou si le taux d’enzymes dans le sang augmente constamment.

Peu d'informations en cas de rupture ou de lésion de la glande donnent au médecin un diagnostic par rayons X, dû à la localisation particulière de l'organe.

Méthodes de traitement

En cas de blessure fermée du pancréas et de blessure ouverte, une intervention chirurgicale est nécessaire. Même en l'absence d'un diagnostic précis, la présence de symptômes d '"abdomen aigu" chez le patient constitue une base suffisante pour l'intervention chirurgicale.

Si, dans le cas de lésions abdominales fermées ou ouvertes, la rupture de l’organe interne est superficielle, le chirurgien prend les mesures suivantes:

  • Élimine l'hématome (caillot sanguin) formé au site de rupture.
  • Points de suture sur la zone éclatée du parenchyme.
  • Installe le drainage dans le sac de rangement.

Une telle opération n'est possible que jusqu'à l'apparition de signes d'inflammation du parenchyme de la glande, de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal.

Si le côté gauche de la glande (corps, queue de l'organe) est rompu à la suite de la blessure et que les fonctions des canaux excréteurs ont été perturbées, le chirurgien excise les zones endommagées afin que la nécrose ne se propage pas aux tissus adjacents. En cas de rupture de la tête et du canal excréteur principal de la glande, le médecin applique une excision pancréatoduodénale. La méthode implique le prélèvement partiel ou complet de l'organe. L'opération est considérée comme très difficile, a un taux de mortalité élevé.

Après une chirurgie réussie d'une rupture du pancréas pour prévenir la pancréatite post-traumatique, un traitement conservateur complexe est prescrit:

  • Traitement symptomatique. Prévoit l’utilisation d’analgésiques, d’anti-inflammatoires, de sédatifs.
  • Thérapie de régime. Dans les 3 premiers jours, on prescrit au patient un jeûne, il est interdit de boire et de manger. Soutenir le corps par des solutions nutritives intraveineuses. Le quatrième jour, le patient commence à manger de façon indépendante par la bouche, mais avec une quantité limitée de nourriture.
  • Droppers. Entrez une solution de glucose à 10%, une solution de potassium, de l'insuline humaine.
  • Nécessairement faire des injections antibactériennes par voie intraveineuse.

Dans la plupart des cas, l'état de l'organe glandulaire n'est considéré comme satisfaisant qu'après une intervention chirurgicale opportune. En règle générale, les patients opérés dans les 6 heures qui suivent la rupture du pancréas peuvent espérer un pronostic postopératoire favorable. La lenteur de la réaction des médecins à la situation traumatique entraîne une pancréatite post-traumatique et la mort.

Types de lésions pancréatiques

Tout d'abord, les lésions de la capsule ou du parenchyme de la glande sont divisées en isolées (lorsqu'il y a des modifications pathologiques dans le pancréas) et combinées (en cas d'atteinte à des organes adjacents, au duodénal ou à l'intestin grêle, à l'estomac, à la vésicule biliaire, à l'épentille, etc.).

Les lésions du pancréas sont également divisées en fonction de leur gravité:

  1. Blessure mineure (légère) sans lésion du conduit et développement d'une hémorragie massive dans les tissus de l'organe.
  2. Contusion sévère du parenchyme ou d'une plaie lacérée tout en préservant l'intégrité du canal de Virunga.
  3. Rupture superficielle de la capsule entourant l'organe et le parenchyme glandulaire.
  4. Dommages profonds au pancréas avec préservation de l'intégrité anatomique du canal principal.
  5. Destruction massive (rupture) de la queue, de la tête ou du corps d'un organe avec atteinte du conduit de Virunga.

En plus des blessures domestiques, le parenchyme de la glande est endommagé pendant les interventions chirurgicales lors de la prise de matériel de biopsie.

Manifestations cliniques

Le plus souvent, une rupture ou une contusion du pancréas se produit lors d'une forte compression de la paroi abdominale, tombant d'une hauteur suffisante, à la suite d'un coup direct porté à la région du tiers supérieur de l'abdomen.

Un coup violent à la région épigastrique de l'abdomen ou une chute entraînent un fort déplacement des structures et des organes les plus mobiles de la cavité abdominale, tandis que le pancréas reste fixé à la colonne vertébrale, poussant vers elle et simultanément en étant endommagé. Les blessures de type fermé entraînent le plus souvent une violation de l'intégrité anatomique de la tête de l'organe, moins souvent - de la queue, le corps ouvert étant pour la plupart endommagé.

Le mécanisme de traumatisme le plus typique chez les enfants

En cas de blessure légère, le patient se plaindra de:

  • douleur aiguë dans le segment supérieur de l'abdomen, pouvant être irradiée sous l'omoplate ou dans la région lombaire,
  • détérioration du bien-être général,
  • la nausée.

Pour une ecchymose grave, la rupture superficielle d'un organe, un tableau clinique biphasique est caractéristique:

  • faiblesse, blanchissement de la peau, diminution de la pression systémique,
  • douleurs abdominales sévères dans l'abdomen, vomissements possibles,
  • soulagement temporaire des plaintes et des symptômes (période de bien-être apparent),
  • renforcement de la clinique - développement d'une vague répétée de douleurs, de nausées, de vomissements dus au développement d'une péritonite ou d'une pancréatite traumatique.

Avec une rupture massive du corps avec la destruction des parois du conduit et le développement de saignements, on observe les symptômes suivants:

  • douleurs aiguës avec localisation dans la région épigastrique elle-même, pouvant être effectuée sur le dos et entraîner une perte de conscience,
  • pâleur de la peau, palpitations et chute de la pression artérielle,
  • vomissements répétés, occasionnellement par type de marc de café en raison du développement d'une hémorragie interne,
  • l'hyperthermie et la croissance du syndrome d'intoxication en raison de la libération massive d'enzymes protéolytiques dans le sang,
  • tension des muscles abdominaux et douleur à la palpation,
  • changements dans la composition biochimique du sang.

Lors de la rupture du parenchyme, la glande peut éclater et le canal de Virungi, qui s'accompagne d'une grave intoxication et d'une autolyse, se propage aux tissus et organes voisins.

Diagnostics

Le diagnostic est confirmé par une combinaison de données:

  1. Une histoire caractéristique (mention de tomber ou de se faire frapper au ventre, par exemple).
  2. Tableau clinique typique.
  3. Changements dans les analyses de sang biochimiques.
  4. Les résultats de l'échographie ou de la tomodensitométrie.

En cas de traumatisme abdominal ouvert, une laparotomie d'urgence est réalisée et le diagnostic repose sur une révision peropératoire de la cavité abdominale.

Conséquences possibles

Les causes du développement de complications pathologiques sont assez naturelles dans leur développement. Les hémorragies, ecchymoses, ruptures de la capsule et du parenchyme peuvent être accompagnés par la formation d'un hématome sous-capsulaire ou intra-organique, ainsi que par le développement d'un saignement interne grave dans la cavité péritonéale et le tissu rétropéritonéal.

La destruction des tissus des glandes s'accompagne toujours d'une violation de l'intégrité des petits vaisseaux et des passages pancréatiques. En conséquence, les enzymes pénètrent dans les tissus et les structures environnants, provoquant leur gonflement, la formation de thrombose, de nécrose. Par la suite, une inflammation post-traumatique du parenchyme se joint, ce qui peut entraîner la fonte du tissu pancréatique et la formation de séquestrants purulents, abcès dans l'espace rétropéritonéal.

Pancréatonécrose en tant qu'une des complications des lésions du pancréas

Conséquences fréquentes de la rupture du pancréas:

  • pancréatonécrose,
  • pancréatite,
  • saignement interne (latent) et choc hémorragique,
  • thrombose du portail, de la veine splénique, mésentérique supérieure,
  • abcès et séquestres.

L'expérience clinique et diverses études ont montré que la pancréatite après une lésion des glandes se développe dans tous les cas, quelle que soit la gravité de la pathologie.

La pancréatite traumatique a tous les stades et phases similaires qui sont caractéristiques de l'inflammation pancréatique aiguë destructrice habituelle. La particularité réside uniquement dans le fait que la phase proprement dite de la toxémie est habituellement masquée par les manifestations associées de la blessure et que la période de destruction survient beaucoup plus tôt et se caractérise par un tableau clinique plus clair.

Le traitement est effectué de manière exhaustive, en utilisant un accès rapide et des méthodes de traitement conservateur.

En cas de suspicion de petites pauses superficielles, une opération est autorisée par laparoscopie. En cas de dégâts importants, une hémorragie massive n'est qu'un accès moyen. Pendant l'opération, il est possible de suturer des tissus endommagés, d'exciser une partie d'un organe ou un hématome, de ligaturer les vaisseaux sanguins, d'assainir la cavité abdominale et d'introduire des drains en caoutchouc.

Opération de couture

Le traitement conservateur vise à arrêter le saignement (traitement par perfusion avec masse érythrocytaire, cryoplasme, administration intraveineuse de dicynone, acide aminocaproïque) et à soulager la toxémie pancréatique (par administration d'inhibiteurs de protéolyse).

Ainsi, les lésions traumatiques du pancréas sont graves et, dans un grand pourcentage des cas, conduisent à l’apparition de complications et même au décès.

Traitement des lésions pancréatiques aux degrés I et II

Écrasante la majorité les blessures et les contusions du parenchyme avec un canal intact sont traitées par hémostase chirurgicale et drainage. Les ruptures de gélule qui ne saignent pas ne sont pas suturées et peuvent simplement être évacuées par un système d'aspiration fermé.109 Une tentative insensée de fermer les ruptures sans signes de rupture du canal (III degré) ni de perte de tissu peut entraîner une nouvelle formation de pseudo-kyste, alors que la grande majorité des cas de pancréas mineurs mineurs La fistule se limite d'elle-même et peut être facilement guérie avec des drains actifs mous (Jackson Pratt).

Nous sommes large utiliser le drainage par cathéterautant de blessures mineures nécessiteront un drainage sur plusieurs jours. Si la concentration d'amylase dans la décharge est inférieure à celle dans le sérum, le drainage est généralement éliminé après quelques jours. Si le niveau d'amylase augmente, nous continuons le drainage jusqu'à ce que les signes de l'expiration du suc pancréatique disparaissent.

Depuis même blessures mineures du pancréas Il existe souvent une obstruction intestinale dynamique à long terme. Dans ce cas, nous utilisons souvent l'accès à l'intestin grêle distal sous la forme d'une jéjunostomie par cathéter de ponction. Considérant que la composition de la plupart des suppléments nutritionnels entéraux classiques augmente le volume de la sécrétion pancréatique et la concentration en amylase, les régimes élémentaires à faible teneur en matières grasses et à pH élevé (4,5) stimulent moins le pancréas et sont particulièrement bien adaptés à une introduction par le cathéter.

Traitement du III degré de lésion du pancréas

Dommages au canal pancréatique (III - IV degré) nécessitent toujours un traitement pour empêcher une ascite pancréatique ou une fistule avec écoulement abondant. La plupart des dommages aux conduits peuvent être détectés soit par l'examen préopératoire d'un patient stable, soit par une révision opérationnelle, comme décrit ci-dessus. La frontière anatomique entre la tête et le corps du pancréas est située près de l’endroit où les vaisseaux mésentériques supérieurs passent sous le cou de la glande.

Cette bordure anatomique divise le tissu pancréatique en deux environ et sert de marqueur anatomique des côtés droit et gauche de la glande. Le traitement tactique est basé sur la localisation anatomique de la lésion du parenchyme et du canal (proximal ou distal). Les dommages au canal dans le col ou à son extrémité distale surviennent souvent à la suite d’une blessure fermée et sont finalement éliminés par résection distale de la glande. Dans la très grande majorité des patients, la résection distale n'est pas associée à des doutes sur les autres fonctions exocrines et endocrines du pancréas.

Si dans ce des situations S'il existe des considérations concernant les dommages canalaires proximaux (degré IV), alors la pancréatographie peut être réalisée à travers l'extrémité du canal croisé. Dans notre expérience, de telles situations sont rares. Le pancréas se croise sur le site de la lésion et le moignon proximal se ferme, souvent à l'aide d'une agrafeuse. Nous préférons utiliser le type TA avec des supports de 4,8 mm pour éviter un écrasement excessif de la glande. Alternativement, le parenchyme peut être suturé avec des coutures de matelas pleine couche de matériau non résorbable, en utilisant la technique sans écraser.

Chez les jeunes patients avec lésion du petit canal pancréatique, mais il peut généralement être détecté à l’aide de boucles. Après détection, il doit être attaché séparément lors de l'intersection de la glande. Bien que certains auteurs proposent le détournement d’un secret par pancréatojéjunostomie en boucle selon Roux pour les résections plus proximales, nous ne pensons pas que cela soit justifié. Chez un patient stable sur le plan hémodynamique, la résection distale peut souvent être réalisée sans splénectomie.Dans la laparotomie primaire, chez presque tous les patients présentant des lésions de grade III ou plus, il faut tout mettre en œuvre pour créer un accès au petit intestin pour la nutrition entérale afin d'éviter le recours à la nutrition parentérale comportant des risques et des complications inévitables.

Traitement du degré de lésion pancréatique IV

Dommage à droite des vaisseaux et des dommages à la tête du pancréas sont les blessures les plus complexes de la glande. Compte tenu de la résection distale étendue du pancréas, il est nécessaire d'évaluer soigneusement le tissu glandulaire restant en ce qui concerne son fonctionnement ultérieur.116 Avant cela, une évaluation détaillée de l'état du canal pancréatique et du canal biliaire principal est réalisée. La duodénotomie et la pancréatographie sont des possibilités d’évaluation peropératoire, bien que dans la plupart des cas, la continuité du conduit puisse être déterminée de manière adéquate au cours d’une révision et d’un examen local. Si le statut du canal n'est pas déterminé, nous préférons un drainage externe large et une évaluation CPRE postopératoire du canal, si possible avec endoprothèse.

Résection plus 85% du pancréas peut être associé à un risque significatif d'insuffisance pancréatique. Parfois, les lésions proximales du conduit (à droite des vaisseaux) peuvent être éliminées par une résection distale étendue de la glande, mais seulement lorsque l’ampoule est intacte et qu’il reste au moins 20% du tissu de la glande. Dans de rares cas, lorsque la résection entraîne moins de 20% de tissu pancréatique intact, il convient de la croiser, de fermer le segment proximal et de drainer le segment distal dans une pancréatojéjunostomie avec l'intestin de Roux. Lors de l’examen des quatre plus importantes publications récentes sur les lésions pancréatiques, depuis 1990, seuls deux (0,5%) des 399 patients ont subi une telle opération.

Moderne les tendances mettre l'accent sur l'efficacité du drainage actif fermé isolé même en cas de lésions étendues des glandes proximales. Cependant, l'efficacité de cette technique en cas de dommages graves au conduit doit encore être prouvée.

Dommages combinés du pancréas et du duodénum. Les lésions combinées du pancréas et du duodénum sont assez fréquentes, compte tenu de leur emplacement proche. Ces blessures sont plus souvent accompagnées de traumatismes pénétrants. La présence de lésions aux deux organes augmente considérablement l'incidence de complications et de décès, qui dépasse 30% dans les lésions concomitantes, soit deux fois plus que dans le cas de lésions isolées. Par conséquent, les dommages combinés nécessitent une attention particulière. Les lésions simples du duodénum avec une perte de tissu limitée, associées à une lésion du pancréas avec un canal intact peuvent être traitées avec une suture primaire de l'intestin et un drainage.

Dans cette situation, risque accru insolvabilité des sutures duodénales, et nous utilisons largement l’arrêt du gatekeeper comme complément. Les considérations relatives à la protection de la ligne de suture sont particulièrement justifiées lorsque l'intégrité du canal pancréatique est discutable.

Traitement du degré V de lésion pancréatique

Récente expérience l'utilisation d'une technique de contrôle des blessures en plusieurs phases montre que, dans le cas de lésions destructives de la tête pancréatique, une résection pancréato-duodénale, bien que rarement justifiée, peut être réalisée avec des résultats similaires à ceux des opérations oncologiques. D'autres indications de cette opération comprennent une intersection confirmée de la partie intra-pancréatique des voies biliaires et du canal pancréatique principal proximal, ou une déchirure de l'ampoule de Vater du duodénum avec destruction complète de la seconde partie de l'intestin. Le diagnostic nécessite une cholangiographie, généralement à travers la vésicule biliaire, pour confirmer la présence ou l'absence de communication entre le canal biliaire et le duodénum. Dans certains cas, l’évaluation de l’ampoule et de la voie biliaire principale peut être réalisée sur le site de la lésion. Des travaux récents publiés sur les lésions pancréatiques montrent que l'incidence de la résection pancréato-duodénale après lésion est de 3%.

Certains patients Les complications tardives telles que la septicémie récurrente ou la fistule non fermante peuvent nécessiter la disparition de la patiente.

Ainsi, avec une vaste lésion du pancréas et le duodénum nécessite une approche individuelle. Ces lésions surviennent presque toujours sur des lésions combinées de vaisseaux sanguins ou d'autres organes. Par conséquent, le traitement actif et la reconstruction chez les patients instables atteints de coagulopathie devraient être différés. Dans certains cas, les dommages qui ne sont pas récupérables à première vue semblent plus prometteurs lorsqu’ils sont inspectés à nouveau le lendemain.

Traitement inopérant des lésions pancréatiques

Avec croissance approches non opérationnelles en pédiatrie, des discussions ont eu lieu sur le traitement des lésions pancréatiques fermées. Dans plusieurs articles, un traitement non chirurgical réussi a été signalé, comprenant le repos intestinal complet, la nutrition parentérale et un scanner séquentiel avec observation. Le succès de cette approche est certainement déterminé par la rareté des dommages sérieux sur le conduit chez les enfants. Par exemple, dans une série, la fréquence était de 0,12%. Bien que la majorité des cas traités avec succès soient de grade I et II, d'autres auteurs ont rapporté un traitement satisfaisant de la rupture de canal utilisant la CPRE et le stenting, y compris des cas isolés dans la population adulte. Pour les complications telles que la nécrose pancréatique et la formation de pseudokystes, un drainage percutané a été réalisé et une laparotomie a été laissée pour des cas individuels.

Nous croyons que dans la plupart des cas risque de dommage manqué et les complications connexes ne permettent pas un traitement non chirurgical. Notre approche consiste à prendre en charge des patients adultes, en portant une attention particulière à la possibilité de préservation de la rate en cas de résection distale du pancréas.